Do not enter anything in this text box otherwise your message will not be sent!

NAJTAŃSZE UBEZPIECZENIA OC!!!
CO CHCESZ UBEZPIECZYĆ *	Samochód osobowy Samochód ciężarowy na podwoziu osobowego-HOMOLOGACJA NA CIĘŻAROWY Motocykl powyżej 50cm3
cz jeden z właścicieli pojazdu to instytucja? *	TAK NIE
Czy pojazd będzie użytkowany poza granicami Polski dłużej niż 8 tygodni w ciągu roku? *	TAK NIE
Czy pojazd służy Ci do celów zarobkowych *	TAK NIE
Imię i nazwisko właściciela pojazdu *
PESEL *
Data zakończenia polisy?
Data wydania uprawnień (właściciel) *
Kod pocztowy *
Data zakończenia starej polisy OC? *
Data rozpoczęcia ochrony OC *
Najdłuższy okres użytkowania jednego pojazdu (w latach) *
Imię i nazwisko współwłaściciela
PESEL
Data wydania uprawnień (współwłaściciel)
Kod pocztowy
Czy pojazd sprowadzony z zagranicy w ciągu ostatnich 12 miesięcy? *
Marka pojazdu *
Model pojazdu *
Rok produkcji *
Pojemność *
czy główny kierujący ma dzieci? *	TAK NIE
Rok urodzenia najstarszego dziecka
Stan cywilny *
Przez ile pełnych lat właściciel pojazdu posiadał wykupione ubezpieczenie OC *
posiadane zniżki *	60 50 40 30 20 10 0 zwyzka10 zwyzka20 zwyzka30 zwyzka40 zwyzka50 zwyzka100
Liczba szkód z ostatnich 5 lat pokrywanych z ubezpieczenia OC lub AC właściciela pojazdu *
Czy są inne, młodsze od głównego kierowcy, osoby kierujące pojazdem ? *	TAK NIE
Rok urodzenia najmłodszego kierowcy
E-mail *
Telefon kontaktowy *
informacje dodatkowe
Sposob płatności *	przelew gotowka
Czy wyrażasz zgodę na kontakt telefoniczny przez nas na podany nr telefonu w celu uzyskania informacji niezbędnych do zawarcia polisy OC. *	TAK
Czy wyrażasz zgodę na udostępnianie i przetwarzanie swoich danych osobowych nam przekazanych innym podmiotom w związku z relizacją umowy OC *	Wyrażam zgodę
Czy wyrażasz zgodę na przesyłanie przez nas w formie elektronicznej informacji i dokumentów związanych z zawartą umową ubezpieczenia na podany e-mail a w przypadku jego zmiany nas poinformujesz *	Wzrażam zgodę i w przypadku zmiany adresu e-mail zobowiazuje się poinformować
Pamiętaj, aby wypowiedzieć umowę ubezpieczenia OC u aktualnego ubezpieczyciela najpóźniej 1 dzień przed końcem polisy!!! Informacje, jak to zrobić znajdziesz na naszej stronie internetowej lub skontaktuj sie z doradcą na podany nr telefonu: 514-021-666